• Was ist Dekubitus?
  • ​Die gesunde Haut
  • Wie Dekubitus entsteht
  • Risikoareale, Risikofaktoren, Risikogruppen
  • Stadieneinteilung
• Dekubitusprophylaxe
  • ​Ermittlung geeigneter Maßnahmen zur Vorbeugung
  • Reduzieren von Risikofaktoren
  • Druckentlastung durch richtige Lagerung
  • Mobilisation und Durchblutungsförderung
  • Ernährung als Dekubitusprophylaxe
  • Hautpflege
• Therapie
  • Grundsätze der Dekubitus-Behandlung
  • Diagnostik
  • Lagerung als Therapie
  • Lokale Wundbehandlung
  • Chirurgische Verfahren
  • Schmerzbekämpfung
  • Heilungsdokumentation
• Folgen des Dekubitus
  • Psychische Auswirkungen
  • Ärzte in der Pflicht – juristische Konsequenzen
  • Tertiärprävention

Quelle:

"Dekubitus - Prophylaxe. Entstehung. Therapie. Hintergründe und Fakten"

ADL Akademie, Münster (1. Auflage 2000)

Was ist Dekubitus?

Die gesunde Haut

Die Haut (medizinisch lntegumentum commune) ist das größte Organ des menschlichen Körpers. Mit einer Gesamtfläche von etwa 1,6 bis 2 qm überzieht sie die Außenseite des Organismus und schützt diesen so vor Einflüssen der Umwelt. Ihre Dicke kann von Mensch zu Mensch und in den einzelnen Körperregionen sehr unterschiedlich sein; im Allgemeinen liegt sie zwischen anderthalb und vier Millimetern.

Aufgrund ihres Aufbaus gilt die Haut als Schichtorgan, eine Bezeichnung, die sich aus ihren drei Hauptbestandteilen EPIDERMIS, DERMIS und SUBKUTIS herleitet. Jede dieser Schichten nimmt spezielle Aufgaben wahr, beispielsweise die Speicherung von Wasser und Fett, die Aufnahme von Sinnesreizen oder die Wärmeregulation.

Epidermis: Die obere der drei Hautschichten, die in sich wiederum in fünf verschiedene Schichten unterteilt ist, besteht zu 90% aus so genannten Keratinozyten. Diese Zellen produzieren den Hornstoff KERATIN, der für die Erhaltung der äußersten schützenden Zellschicht des Hautgewebes (EPITHEL) not­wendig ist. Um die Gesundheit und Stabilität des Hautorgans zu gewährleisten, wandeln sich die Kerationozyten ständig in platte Hornzellen (KORNEOZYTEN) um. Die Hornschicht wirkt wie ein widerstandsfähiger „Panzer“, der die darunter lie­genden Hautschichten schützt.

Die Epidermis, die sich durch Diffusion ernährt, beherbergt darüber hinaus jene Zellen, welche für die Pigmentierung der Haut und damit für ihre Farbe verantwortlich sind (MELANOZYTEN). Auch Zellen des Immun- und des Nervensystems, beispielsweise die REZEPTOREN für die Empfindung von Wärme oder Kälte, sind in der Oberhaut angesiedelt.

Dermis: Die elastische Dermis, auch KORIUM oder Lederhaut genannt, befindet sich unterhalb der gefäßlosen Epidermis und ist mit dieser durch die so genannte JUNKTIONSZONE verbunden, in der beide Schichten ineinander greifen. Sie lässt sich als faserreiches, kollagenes Bindegewebe beschreiben, das der Haut ihre mecha­nische Festigkeit verleiht. In der Dermis verläuft das Gefäß- und Nervensystem der Haut. Epidermis und Dermis bilden zusammen die Kutis.

Subkutis: Die unterste Hautschicht stellt die Verbindung zur allgemeinen KÖRPERFASZIE her. Ihre Bezeichnung als Unterhautfettgewebe verdankt die Subkutis den unzähligen Fettzellen, welche das läppchenartig aufgebaute Fettgewebe for­men. Etwa die Hälfte bis zu zwei Drittel der Gesamtfettmasse des Organismus lie­gen in dieser Schicht der Haut. Darüber hinaus verfügt die Subkutis gleich der Dermis über Bindegewebe, in dessen SEPTEN Gefäße und Nerven verlaufen.

Der Hautaufbau lässt bereits deutlich erkennen, wie vielfältig und bedeutend dieses Organ ist, dessen Aussehen eine mitunter große Rolle für das allgemeine Wohlbefinden des Menschen spielt. Als vorgeblicher „Spiegel der Seele“ werden vom Äußeren der Haut Rückschlüsse auf das Individuum gezogen; ein alltägliches Beispiel ist eine plötzliche Hautrötung im Gesicht, die als Zeichen für peinliche Berührtheit fungiert. Aber auch das so genannte OBERFLÄCHEN-RELIEF, d.h. die groben und feinen Furchen und Linien der Haut, nehmen eine soziale Kommunikationsaufgabe wahr, indem sie als Indikator für Alter und Charakter eines Individuums gelten. Die Bedeutung der Haut wird in besonderem Maße durch die Tatsache illustriert, dass in einigen Gesellschaften und politischen Systemen die Farbe der Haut auch heute noch weitreichende Konsequenzen in Form von Privilegierung oder Diskriminierung nach sich zieht.

Zweifellos wirkt sich also das Aussehen der Haut auf die gesellschaftliche Akzeptanz eines Menschen und in der Folge auf die seelische Verfassung aus. Dies gilt auch bei Hauterkrankungen wie beispielsweise Dekubitus, die nicht nur den physischen, sondern auch den psychischen Zustand eines Erkrankten massiv negativ beeinflussen.

Wie Dekubitus entsteht

Druckgeschwüre, medizinisch als Dekubitalulzera bezeichnet, entstehen im Gefolge anderer Krankheiten, die den Patienten nahezu oder völlig in seiner Bewegung einschränken. Dabei ist Dekubitus allerdings mehr als eine bloße Komplikation; die Erkrankung entwickelt vielmehr eine Eigendynamik, die für den Leidtragenden mit hohen, teils lebensbedrohlichen Risiken behaftet ist.

Die Bezeichnung „Druckgeschwür“ nennt bereits den Hauptfaktor für die Entstehung eines Dekubitus: anhaltende Druckeinwirkung auf eine Stelle der Haut, beispielsweise durch zu langes Sitzen oder liegen, ebenso jedoch beispielsweise aufgrund schlecht angepasster Gipsverbände. Dabei werden die kleinen Gefäße (Kapillaren) im Gewebe, die ARTERIOLEN und VENOLEN, zusammengedrückt und somit die Mikrozirkulation der Haut unterbrochen.

Dies geschieht dann, wenn der Druck auf die Kapillaren größer ist als der mittlere Blutdruck, der in ihnen herrscht (etwa 25-35 mmHg). lSCHÄMIE lautet die medizinische Bezeichnung für diesen Vorgang, bei dem die Versorgung des Gewebes mit Sauerstoff- und Nährstoffen sowie der Abtransport von Kohlendioxid verhindert wird. Dies hat eine AZIDOSE zur Folge, die eine Erweiterung der Arteriolen (Dilatation) und eine Steigerung ihrer Durchlässigkeit (Permeabilität) nach sich zieht.

Nun kann es zu Flüssigkeitsverlust aus dem Gefäß (lntravasalraum) kommen, der sich in der Bildung von Ödemen und Blasen oder in einer Gefäßthrombose äußert. Besteht die Ischämie über einen längeren Zeitraum, sterben die Gewebezellen ab – es kommt zur NEKROSE (Gewebezerfall).

Wie stark die Haut geschädigt wird, hängt von der Druckhöhe und der Dauer des Drucks ab. P x T = const.

Im Allgemeinen geht man im medizinischen Alltag davon aus, dass sich das Gewebe von einem länger als zwei Stunden anhaltenden Druck nicht mehr erholt. Daraus ergibt sich die Faustregel, immobile Patienten spätestens alle zwei Stunden umzulagern. Allerdings können verschiedene Risikofaktoren zu einer wesentlich schnelleren Entstehung von Dekubitus beitragen, so dass bei jedem einzelnen Patienten die vorbeugende Pflege individuell auf die jeweilige Dekubitusgefahr abgestimmt werden muss.

Neben stetem Druck können auch Reibung und Scherkräfte zu den kompressiv­ischämischen Hautläsionen führen. Beispielsweise schädigen scheuernde Gurte die Haut; gleichermaßen wirken Scherkräfte, etwa durch die Verzerrung von äußerer Haut und tiefer liegendem Gewebe beim Umlagern oder Aufsetzen eines Patienten.

Risikoareale, Risikofaktoren, Risikogruppe

Die extrem langsam heilenden Wunden des Dekubitus sind sehr schmerzhaft und bergen, werden sie nicht rechtzeitig erkannt und behandelt, ein hohes Infektionsrisiko.

Für Früherkennung und Prophylaxe ist es gleichermaßen wichtig, die Stellen der Haut, an denen Dekubitalulzera am häufigsten entstehen, besonders zu beobachten und zu schützen. Grundsätzlich kann sich Dekubitus zwar je nach Lagerung des Patienten in jeder Hautregion entwickeln, die über längere Zeit kontinuierlichem Druck ausgesetzt ist. Einige Areale jedoch, so genannte Prädilektionsstellen, sind für die Erkrankung besonders disponiert. Dazu zählen all diejenigen Hautstellen des Körpers, die über konvexen Knochenvorsprüngen liegen und ein nur dünnes Fettgewebe oder wenig Muskulatur besitzen.

Mehr als die Hälfte aller Dekubitus kommen an der Kreuzbeinregion und an den Fersen zustande. Die Ursache hierfür liegt in der oftmals bevorzugten Rückenlage: während schwer kranke Patienten meistens aus praktischen Gründe auf den Rücken gebettet werden, ziehen ältere Menschen häufig von sich aus diese Position vor, bei der das Gewicht hauptsächlich auf den genannten Stellen lastet.

Bei seitlicher Lagerung treten Druckgeschwüre entsprechend am TROCHANTER MAJOR und den Knöcheln auf, die kaum durch Unterhautfettgewebe gepolstert sind. Sitzende Patienten, beispielsweise durch PARAPLEGIE der Beine auf den Rollstuhl angewiesene Menschen, entwickeln Druckgeschwüre hauptsächlich an Steiß und Sitzbein.

Daneben findet sich Dekubitus bei lang andauerndem Aufliegen auch an verschiedenen anderen Stellen, zum Beispiel über dem FIBULAKÖPFCHEN, der SPINA ILIACA, der PATELLA, den lnnenknöcheln und sogar an Rippen, Füßen und am Penis. Adipöse, d.h. stark übergewichtige Patienten können dem Dekubitus ähnliche Geschwüre zwischen den Hautfalten, beispielsweise an Bauch oder Gesäß, entwickeln.

Obgleich also bei nahezu jedem Patienten die Möglichkeit eines Druckulkus besteht, können bestimmte Faktoren das Dekubitusrisiko erhöhen. Da die Gefahr eines Dekubitus mit der Zunahme der Risikofaktoren wächst, besteht die Aufgabe von Pflegepersonal und Ärzten darin, diese individuell bei jedem Patienten festzustellen und zu dokumentieren, um gemeinsam gezielt Abhilfe schaffen zu können.

Den größten Risikofaktor stellt Bewegungsmangel dar, ein Problem, das bei der Mehrheit der Patienten in Akutkliniken und Pflegeeinrichtungen gegeben ist. Die Formen reichen von Bewegungseinschränkungen bei Betagten, körperlich Behinderten oder therapeutisch Ruhiggestellten (z.B. durch Gips) über Lähmungen (PARAPLEGIE, HEMIPLEGIE, TETRAPLEGIE) bis zu Bewusstlosigkeit infolge von Koma, Narkose oder Schock. Gerade während einer langwierigen Operation, bei der eine Umlagerung des Patienten schlichtweg nicht möglich ist, oder in der lntensivmedizin, beispielsweise bei Beatmeten oder Patienten mit Poly- oder Schädelhirntrauma, werden Ärzte und Pflegekräfte mit einem erhöhten Dekubitusrisiko konfrontiert, das aufgrund der Dringlichkeit der Akuterkrankung häufig aus den Augen verloren wird.

Auch das Alter eines Patienten spielt bei der Einschätzung des Dekubitusrisikos eine große Rolle. Hintergrund ist die Tatsache, dass ältere Menschen häufig über eine trockenere, rissigere und weniger elastische Haut verfügen als junge Patienten. Liegen darüber hinaus Befunde wie KACHEXIE oder EXSIKKOSE vor, ist höchste Vorsicht geboten.

Erkrankungen wie Durchblutungs- oder Stoffwechselstörungen, hohes Fieber oder Inkontinenz signalisieren ebenfalls eine hohe Dekubitusdisposition. Fieber beispielsweise zieht erhöhten Sauerstoffverbrauch und infolge des Schwitzens eine Austrocknung des Körpers nach sich. Gleichzeitig bietet die stets feuchte Haut einen guten Nährboden für Bakterien, eine Tatsache, die in gleicher Weise für Inkontinenz oder stark schwitzende, übergewichtige Patienten gilt.

Die fortlaufende Beobachtung des Allgemeinzustands ist folglich zweifellos eine der obersten Prämissen pflegerischen Handelns, zumal dann, wenn bei Patienten mehrere Risikofaktoren zugleich feststellbar sind.

Als besonders disponierte Patienten gelten grundsätzlich alle Bettlägerigen, immobilen oder sensibilitätsgestörten Patienten, die eine Druckentlastung nicht selbstständig durchführen können. Das gleiche trifft für alle Patienten mit Erkrankungen, die Spontanbewegungen ganz oder teilweise verhindern zu, beispielsweise bei Schmerzpatienten, aber auch bei schweren psychischen Störungen, z.B. Depression.

Hilfsmittel zur Bestimmung des Dekubitus-Risikos

In der medizinischen Praxis hat sich die Einschätzung der Gefährdungsstufe anhand der Norton-Skala bewährt. Diese Methode bietet den Vorteil, dass mit Hilfe einfacher und gut zu beobachtender Kriterien das individuelle Dekubitusrisiko eines Patienten festgestellt werden kann.

Die in den fünfziger Jahren von der britischen Krankenschwester Doreen Norton entwickelte und inzwischen erweiterte Skala basiert auf einem Punktesystem, mittels dessen die einzelnen Kriterien wie Alter, Hautzustand, Zusatzerkrankung oder Mobilität entsprechend ihres Risikoausmaßes bewertet werden. Bei einer Punktsumme von weniger als 25 besteht ein unmittelbares Dekubitusrisiko, so dass umgehend das Einleiten geeigneter prophylaktischer Maßnahmen erforderlich ist.

Die Kontrolle der Punktwerte muss in regelmäßigen Abständen erfolgen – am besten täglich, mindestens jedoch ein- bis zweimal wöchentlich. Ändert sich der Zustand des Patienten, ist es notwendig, kurzfristig eine erneute Bewertung vorzunehmen.

Trotz ihrer Übersichtlichkeit sollte die Norton-Skala von Laien ohne fundierte Fachkenntnisse, zum Beispiel pflegenden Angehörigen, nicht allein angewandt werden, da die Interpretationsbreite der einzelnen Punkte recht groß ist. In professionellen Einrichtungen mit erfahrenem Personal hingegen bietet die Norton-Skala eine anerkannte und hilfreiche Unterstützung der Pflegeplanung und -dokumentation.

Weiterentwicklungen der Norton-Skala, die in der Praxis seltener angewandt werden, stehen mit der Medley-, Waterlow- und Braden-Skala zur Verfügung. Besonders die Braden-Skala versucht, die Schwäche der Norton-Skala zu kompensieren, indem der Ermessensspielraum durch umfangreichere Beschreibungen eingeschränkt wird. Wer eine kurze Einarbeitungszeit nicht scheut, dem wird mit der Braden-Skala ein sicheres Instrument zur Ermittlung des Dekubitusrisikos an die Hand gegeben. Die INITIATIVE CHRONISCHE WUNDEN rät in ihrer „Leitlinie Dekubitus“ (1998) dazu, „wegen der präzisen Formulierungen und der sich daraus ergebenden Eindeutigkeit“ die Braden-Skala zu benutzen.

Stadieneinteilung

Voraussetzung für den richtigen Umgang mit Dekubitalulzera ist die korrekte Klassifikation des Geschwürs. In der Literatur zur Braden-Skala finden sich allerdings unterschiedliche Einteilungsvorschläge der einzelnen Stadien; einige Mediziner gehen von drei, andere von bis zu sieben verschiedenen Schweregraden aus. Der Grund hierfür ist in den unterschiedlichen Kriterien zu suchen, die der jeweiligen Einteilung zugrunde liegen. Einige machen die Stadieneinteilung von der Tiefenausdehnung des Geschwürs abhängig, andere orientieren sich an der Schwere der Infektion. Gleichgültig, welche Variante bevorzugt wird, spielt die Klassifikation für die Diagnose und die nachfolgende Therapie eine erhebliche Rolle.

In der Praxis gilt es als unbestritten, dass ein Dekubitus ersten Grades sich als entzündliche Rötung der Haut (Erythem) aufgrund der durch die Druckbelastung ausgelösten HYPERÄMIE zeigt. Die umschriebene Rötung verschwindet bei Entlastung nicht mehr, jedoch kurzfristig dann, wenn man mit dem Finger auf sie drückt. In diesem frühen Stadium besteht noch kein Hautdefekt; die hauternährenden Kapillaren sind zwar geringer durchblutet, doch die Epidermis ist noch nicht geschädigt.

Anders verhält es sich bei Dekubitus im zweiten Stadium. Das Erythem kann durch Fingerdruck nicht mehr beseitigt werden; die Kapillaren der Haut sind geschädigt. Es bilden sich Blasen oder Schorf – Teile der Epidermis, eventuell auch der Dermis sind bereits zerstört. Aufgrund des Hautdefektes besteht akute Infektionsgefahr. Einige Einteilungen gehen bereits bei Dekubitus zweiten Grades von einer Hautulzeration und einem Freiliegen des Subkutangewebes aus, während andere diese Kriterien als maßgeblich für das dritte Stadium der Erkrankung halten. In dieser Phase des Dekubitusulkus reicht die Wunde oft so tief, dass Muskulatur, Sehnen und Fascien sichtbar sind. Eventuell reicht der subkutane Defekt sogar bis auf den Knochen, genauer die Knochenhaut (Periost).

Hat sich das Ulkus voll entwickelt, liegt ein Haut- und Gewebedefekt mit Beteiligung des Knochens vor. Die Nekrosen führen hier zu Knochenhautentzündung (Periostitis), Knochenentzündung (Ostitis) und Knochenmarkentzündung (Osteomyelitis). Eine operative Therapie wird nun unumgänglich, da nicht nur lokale, sondern auch systemische Infektionen zu befürchten sind: Der Abtransport der toxischen Abbau- und Zerfallsprodukte der Wunde über die Lymph- und Blutbahnen kann zur Schädigung von Nieren und Leber, zu Auswirkungen auf das Blutbild und zur SEPSIS führen. Für den Patienten kann, je nach Allgemeinzustand und Haupterkrankung, in diesem Stadium Lebensgefahr bestehen.

Braun (1989) schlägt vor, sich in der Praxis – unabhängig von der individuell bevorzugten Stadieneinteilung – folgende Fragen vorzulegen:

1. Liegt ein reversibles Frühstadium mit intaktem Epithel vor? Wenn nein:
2. Ist das Korium intakt? Ist dies nicht der Fall und liegt darüber hinaus eine Schwarzverfärbung der Haut vor:
3. Hat sich das Vollbild des Dekubitalulkus entwickelt?

Verfärbt sich die Haut schwarz, so ist dies ein eindeutiges Indiz für ein Ausbreiten der Nekrose in den tiefen Gewebsschichten unterhalb des Koriums. Ist dieses Stadium einmal erreicht, muss davon ausgegangen werden, dass bis zur Heilung des Ulkus mehrere Monate vergehen.