• Was ist Dekubitus?
  • ​Die gesunde Haut
  • Wie Dekubitus entsteht
  • Risikoareale, Risikofaktoren, Risikogruppen
  • Stadieneinteilung
• Dekubitusprophylaxe
  • ​Ermittlung geeigneter Maßnahmen zur Vorbeugung
  • Reduzieren von Risikofaktoren
  • Druckentlastung durch richtige Lagerung
  • Mobilisation und Durchblutungsförderung
  • Ernährung als Dekubitusprophylaxe
  • Hautpflege
• Therapie
  • Grundsätze der Dekubitus-Behandlung
  • Diagnostik
  • Lagerung als Therapie
  • Lokale Wundbehandlung
  • Chirurgische Verfahren
  • Schmerzbekämpfung
  • Heilungsdokumentation
• Folgen des Dekubitus
  • Psychische Auswirkungen
  • Ärzte in der Pflicht – juristische Konsequenzen
  • Tertiärprävention

Quelle:

"Dekubitus - Prophylaxe. Entstehung. Therapie. Hintergründe und Fakten"

ADL Akademie, Münster (1. Auflage 2000)

Therapie

Grundsätze der Dekubitus-Behandlung

Prinzipiell gilt für die Behandlung von Druckgeschwüren eine Faustregel: Je früher und konsequenter mit der Therapie begonnen wird, desto besser. Ein fortgeschrittenes Ulkus erschwert und verlängert die Therapie, die unabhängig vom Stadium des chronischen Geschwürs anhand einiger grundsätzlicher Handlungsleitlinien erfolgt.

Auf der Prioritätenliste dieser Leitlinien steht die Beseitigung der Ursache des Dekubitus an erster Stelle: die Befreiung der betroffenen Stelle von Auflagedruck, Reibung und Scherkräften. Wird darauf verzichtet, ist die Therapie zum Scheitern verurteilt. Es macht keinen Sinn, die Symptome zu kurieren, wenn nicht gleichzeitig eine konsequente Druckentlastung stattfindet. Nur so wird die Versorgung der Wunde mit Sauerstoff gewährleistet, ohne die kein Heilungsprozess einsetzen kann.

Doch auch wenn alle übrigen Therapiemaßnahmen der Druckentlastung nachgeordnet sind, müssen sie ebenso sorgfältig und kontinuierlich durchgeführt werden.

Die lokale Therapie umfasst die Wundversorgung, d.h. Druckentlastung, Wundreinigung und Wundheilung, während die systemische Therapie den gesamten Menschen in den Blick nimmt. Ihre Aufgabe ist es, Schmerzen und Infektionen zu bekämpfen, eine ausreichende Ernährung zu gewährleisten sowie die Kommunikation zwischen Fachpersonal und Patient sicherzustellen.

Wie wichtig die Beachtung all dieser Faktoren ist, illustriert die Sonderstellung des Dekubitus, die aus dessen verzögerter Wundheilung resultiert. Von allen sekundär heilenden Wunden besitzen Dekubitalulzera die schlechteste Gesundungstendenz; nicht alle Möglichkeiten der Genesungsförderung auszuschöpfen, ist demnach fahrlässig und sachlich nicht zu rechtfertigen.

Die Ursachen für die schlechte Heilungstendenz von Dekubitalulzera sind vielfältig. Im Gegensatz zu anderen Wunden ist bei Druckgeschwüren die FIBRINOLYSE ebenso eingeschränkt wie die sonst zu beobachtende Kapillarsprossung. Gleichzeitig zerstören die Stoffwechselprodukte der Bakterien und Enzyme aus den absterbenden Zellen das EPITHEL, so dass die äußerste schützende Zellschicht der Haut sich nicht regenerieren kann; auch wird das GRANULATIONSGEWEBE, ohne das keine Gewebeneubildung denkbar ist, nur unzureichend mit Blut und Sauerstoff (Gewebehypoxie) versorgt. Zudem hemmt der Eiweißverlust durch das austretende Exsudat den Heilungsprozess. In Kombination mit dem erhöhten Eiweißbedarf des Organismus bei Gewebeneubildung und der Tatsache, dass viele, besonders ältere Dekubitus-Patienten mangelernährt sind, beeinträchtigt der resultierende Eiweißmangel die Wundheilung erheblich. Dass die benachbarte Haut ein ideales Keimreservoir unterschiedlichster Erreger bereithält, insbesondere aus dem Darmtrakt und der Mund-Rachenhöhle, erschwert den Genesungsprozess durch Infektionen zusätzlich. Auch können Grunderkrankungen des Patienten wie Anämie und Herzinsuffizienz sowie bestimmte Medikamente (etwa Glukokortikosteroide und Zytostatika) die Wundheilung verzögern.

In den letzten Jahren wird vermehrt Hoffnung auf so genannte Wachstumsfaktoren (WF) gesetzt, Proteine, die das Zellwachstum, besonders Proliferation und Sekretion, stimulieren und damit die Wundheilung beeinflussen. Die Herstellung dieser Wachstumsfaktoren erfolgt gentechnologisch oder via Isolation aus dem Blut des Patienten. Mediziner hoffen, mit Wachstumsfaktoren in Zukunft die Wundheilung forcieren zu können.

Doch selbst dann, wenn diese Hoffnung erfüllt werden sollte, wird eine umfassende und damit erfolgreiche Dekubitustherapie alle Aspekte zu beachten haben; das isolierte Durchführen von Einzelmaßnahmen bringt keinen Fortschritt und wird nur zu einer Verschlechterung des Zustands führen.

Diagnostik

Basis jedes individuellen Therapieplans ist die korrekte Diagnostik. Dies meint den Einsatz aller Verfahren, die zur Abklärung einer Krankheitsursache sowie zur Klassifizierung und Diagnose führen.

Im Allgemeinen setzt die Diagnostik bei der Anamnese, d.h. der Befragung des Patienten oder seiner Angehörigen an. Ziel ist es, Informationen zur Krankengeschichte und eine Einschätzung der Schwere der Krankheit durch den Betroffenen zu erhalten. Beides sind keineswegs unerhebliche Aspekte: das Alter des Dekubitus, die Frage nach der bisherigen Behandlung, die Einstellung des Patienten zu der Erkrankung und die Feststellung, ob es sich um ein REZIDIV handelt, sind sowohl auf ambulanter als auch stationärer Ebene wichtige Grundlagen der Therapie.

Gleiches gilt für die genaue Kenntnis der Vor- und Grunderkrankungen sowie die Erfassung von Risikofaktoren wie Diabetes, Herzinsuffizienz oder Kachexie. In diesem Zusammenhang sind Laboruntersuchungen ein wichtiges Instrument; zum einen lässt ein Blutbild genaue Aussagen über den Allgemeinzustand des Patienten zu, zum anderen hilft im Falle einer Infektion die Analyse eines Wundabstrichs dabei, die ursächlichen Erreger festzustellen und die Bekämpfung der Entzündung entsprechend auszurichten.

Die eingehende Untersuchung des Geschwürs ist ein weiteres wichtiges Standbein der Diagnostik; sie ermöglicht die Klassifizierung des Ulkus nach Stadien und die genaue Beschreibung. Größe und Ausdehnung, Lokalisation und das vorsichtige Abtasten der Wundhöhle auf Taschen mit dem Finger oder einer Knopfsonde gehören ebenso zum Lokalbefund wie ein Keimabstrich. Besteht der Verdacht auf eine FISTEL, ist eine Röntgen-Fisteldarstellung indiziert.

Bei der Bewertung der gesammelten Ergebnisse ist vor allem die Frage nach der Mobilität handlungsleitend. Die Therapiemaßnahmen für einen nur kurzfristig in seiner Beweglichkeit eingeschränkten Patienten sind anders zu gestalten als bei Kranken mit ungünstiger Mobilitätsprognose. Auch die psychische Verfassung und die Kooperationsfähigkeit spielen bei der Erstellung des Behandlungsplans eine Rolle.

Ein solcher Plan orientiert sich an der symptomatischen und prognostischen Indikation. Die symptomatische Indikation nennt den Grund zur Anwendung eines bestimmten therapeutischen Verfahrens – beispielsweise die Gabe eines speziellen Antibiotikums aufgrund der im Wundabstrich festgestellten Keime oder die Entscheidung für Ergänzungskost im Falle eines mangelhaften Ernährungszustands. Nie zur Disposition steht bei Dekubitus die Druckentlastung, allenfalls die Hilfsmittel, mit denen diese geschehen soll.

Aufgabe der prognostischen Indikation ist es, Nutzen und Risiken sowie Aufwand und zu erwartenden Erfolg des potentiellen therapeutischen Verfahrens abzuwägen. Dies betrifft besonders die ambulante Behandlung, die in großem Maße auf die Kooperation des Patienten angewiesen ist. Ist damit zu rechnen, dass der Patient ausreichend Flüssigkeit zu sich nimmt? Kann der pflegende Angehörige die stete Umlagerung im Zwei-Stunden-Takt bewältigen? Fühlt sich der Kranke gut aufgehoben, ist er psychisch stabil?

Bereits dieser kurze Einblick in den Entscheidungsprozess zeigt, wie komplex, aspektreich und dadurch störanfällig die Dekubitustherapie ist. Hierin liegt auch die Wichtigkeit der steten Kontrolle und Beurteilung der getroffenen Maßnahmen begründet, ohne die eine Dekubitus-Behandlung nicht auskommt. Die Komplexität ist jedoch auch ein Grund dafür, dass für die Therapie ebenso wie für die Prophylaxe lediglich standardisierte Leitlinien entworfen werden können, die individuell an den Einzelfall anzupassen sind. Die folgenden Abschnitte stellen in diesem Sinne die wesentlichen Säulen der Behandlung von Druckgeschwüren vor, ohne einen Anspruch auf Vollständigkeit erheben zu können.

Lagerung als Therapie

Was für die Prophylaxe gilt, trifft auch auf die Therapie von Dekubitus zu: eine Druckbefreiung bzw. Druckentlastung ist die einzig wirksame kausaltherapeutische Maßnahme auf dem Weg zur Wiederherstellung der Blutversorgung und damit zur Wundheilung.

Konkret bedeutet dies die therapeutische, individuell zugeschnittene Lagerung des Patienten. Eine solche Lagerung richtet sich nach mehreren Aspekten: der Lokalisation des Ulkus, der Beschaffenheit des eingesetzten Materials und eventuellen Kontraindikationen, die zum Ausschluss einer oder mehrerer Lagerungsvarianten führen.

Wenn möglich, sollte der Patient natürlich mobilisiert werden; dies ist nicht nur aus dekubitustherapeutischer Sicht, sondern auch im Hinblick auf den Gesamtzustand wünschenswert. Liegt jedoch eine völlige lmmobilität vor, ist die Behandlung noch stärker auf eine sorgfältige therapeutische Lagerung im obligatorischen Zweistunden-Turnus angewiesen, als dies ohnehin der Fall ist, weil diese Umlagerung die einzige Bewegung des Patienten darstellt. Hierbei muss der geschädigte Bereich grundsätzlich ausgespart werden. Ist dies aus zwingenden medizinischen Gründen nicht realisierbar, darf das betroffene Hautareal keinesfalls Druck ausgesetzt werden, der über der kritischen Grenze von 25 mmHg liegt. Hierfür bietet sich mit all ihren Vor- und Nachteilen die Weichlagerung des Patienten auf speziellen Matratzen an.

Nach SEILER führt eine Kombination von regelmäßigem Umbetten und weichen Matratzen in 85% aller Fälle zum Erfolg. Liegt allerdings ein großes Dekubitalulkus vor, haben sich luftinsoufflierte, großzellige Anti-Dekubitus­Matratzen bewährt, die auch in Rückenlage eine adäquate Druckentlastung sicherstellen. Das gleiche gilt für Patienten, die über mehrere Risikofaktoren verfügen oder aufgrund eines Dekubitus operiert werden mussten.

Grundsätzlich sind in die Erwägungen für oder wider eine bestimmte Methode stets die Kontraindikationen sowie im Laufe der Zeit möglicherweise auftretende Nachteile einzubeziehen. Bei einer vollständigen Druckbefreiung bestimmter Stellen ist beispielsweise zu bedenken, dass diese zu Lasten der aufliegenden Körperregionen gehen, welche daher besonders sorgfältig beobachtet werden müssen.

Die einzelnen Lagerungsvarianten, die in der Therapie angewandt werden, entsprechen denen der Prophylaxe. Anders als dort kommen jedoch verstärkt professionelle Hilfsmittel wie Wechseldruckmatratzen, Auflagen und Luftkissenbetten zum Einsatz. Die Begründungen sind vielfältig; die hochspezialisierten Hilfsmittel werden vor allen Dingen geschätzt, weil sie eine stadiengerechte Lagerung garantieren und trotz aller Technik einfach zu bedienen sind. Einige Lagerungssysteme, vor allem Wechseldruckmatratzen, sorgen zudem auch über einen langen Zeitraum für die notwendige Kontinuität der gewählten Maßnahme und sind so in besonderem Maße für die lange Therapiedauer von Dekubitus der Stadien III. und IV. geeignet. Darüber hinaus bieten sich die vielfach auch mietbaren professionellen Lagerungssysteme gerade bei solchen Patienten zur Unterstützung an, die nicht oder nur unzureichend umgelagert werden können.

Bei der Entscheidung für ein spezielles Therapiesystem gilt es, die einzelnen Angebote anhand einiger Fragen genau zu prüfen: Nur wenn alle potentiellen negativen Begleiterscheinungen eines Lagerungssystems vor dem Einsatz bekannt und entsprechende Gegenmaßnahmen vom Pflegepersonal erörtert worden sind, ist eine umfassende therapeutische Lagerung zum Wohle des Patienten möglich. Dies ist dann der Fall, wenn die gewählte Methode medizinisch auf den Zustand des Betroffenen zugeschnitten ist, seinen individuellen Bedürfnissen Rechnung trägt, von den Pflegenden im Alltag leicht zu benutzen und sowohl in seiner Wirkung als auch unter ökonomischen Gesichtspunkten effektiv arbeitet.

Lokale Wundbehandlung

Die lokale konservative Wundbehandlung eines Druckgeschwürs setzt sich aus mehreren Aspekten zusammen: Beurteilung des Dekubitus, Entfernung nekrotischen Gewebes, kontinuierliche Wundreinigung sowie der Einsatz physiologischer Wundverbände gehören ebenso zu einer erfolgreichen Wundbehandlung wie die Infektionsprävention und -behandlung.

Basis der lokalen Wundbehandlung ist die Wundanalyse, welche Lokalisation, Stadium, Ausdehnung, Tiefe, Wundbeschaffenheit und Wundumgebung beurteilt. Anhand des Wundbefunds wird über angemessene therapeutische Maßnahmen entschieden, beispielsweise darüber, welches der zur Verfügung stehenden Verfahren zur Wundreinigung eingesetzt werden soll.

Wundreinigung

Da abgestorbenes Gewebe Bakterien ideale Wachstumsbedingungen bietet, Infektionen begünstigt und die Granulation behindert, steht die Wundreinigung bei der lokalen Therapie eines Dekubitus an erster Stelle.

Bei der Befreiung der Wunde von abgestorbenem Zellgewebe wird zwischen epidermalen oder dermalen und subkutanen Nekrosen unterschieden. Diese Differenzierung ist in zweierlei Hinsicht relevant: oberflächliche Nekrosen können von examinierten Pflegekräften entfernt werden, während die Wundreinigung bei tiefer liegenden, d.h. subkutanen Nekrosen nur von Ärzten vorgenommen werden darf. Zum Zweiten wird das Wundreinigungsverfahren jeweils der vorliegenden Nekrosenform angepasst, um eine komplette Beseitigung des abgestorbenen Gewebes sicherzustellen. So wird bei großflächigen oder tiefen Befunden ein chirurgisches oder auch mechanisch genanntes Debridement mit dem Skalpell oder einer Pinzette vorgenommen, während kleinere Bereiche beispielsweise autolytisch oder mit Enzympräparaten behandelt werden können.

Unabhängig davon, zugunsten welcher Reinigungstechnik die Entscheidung fällt, gilt: Nekrosen müssen regelmäßig und vollständig entfernt werden. Insbesondere, wenn sie sich als schwarze Kappen auf dem Geschwür zeigen, ist erhöhte Vorsicht geboten; unter einer solchen „Abdeckung“ gedeihen nicht nur pathogene Keime, sondern es können sich auch unbemerkt eitrige Entzündungen in die Tiefe ausdehnen.

Der Erläuterung der einzelnen Methoden und Anwendungsgebiete widmen sich die folgenden Abschnitte.

Chirurgisches Debridement

Das Hauptargument für eine chirurgische Wundreinigung besteht in der Schnelligkeit und Vollständigkeit, mit der die Nekrosen beseitigt werden können. Nachdem der Patient ein Schmerzmittel erhalten hat, entfernt der Arzt harte, trockene Nekrosen mit Hilfe von Pinzette, Schere und Skalpell. Weiche Nekrosen müssen mit dem scharfen Löffel aus der Wunde geschabt oder aber mit einem Mulltupfer ausgewischt werden. Anschließend ist die Wunde zu spülen, indem Ringerlösung mit einer Einmalspritze in die Wunde gespritzt wird. Dabei muss verhindert werden, dass die Spüllösung auf die umliegende, gesunde Haut gelangt. Eventuelle Wundtaschen können durch Knopfkanülen erreicht und so ebenfalls ausgespült werden. Die abfließende Spülflüssigkeit muss unbedingt wundnah aufgenommen werden, damit die Wundumgebung nicht infiziert wird; hierzu eignen sich beispielsweise Mullkompressen.

Befinden sich anschließend noch Nekrosenreste in der Wunde, können diese durch ein anderes Verfahren, etwa mit Hilfe von Enzymen, abgebaut werden.

Enzymatische Wundreinigung

Weiche Nekrosereste und schmierige Beläge lassen sich mit enzymatischen Salben gut zersetzen. Die im medizinischen Alltag hauptsächlich verwendeten Enzyme Bromelanin, Kollagenase, Streptokinase und Streptodornase wirken alle ähnlich – sie lösen die Nekrose auf, ohne dabei vitales Gewebe zu zerstören oder systemische TOXIZITÄT hervorzurufen.

Der Vorteil der enzymatischen Wundreinigung ist vor allem darin zu sehen, dass die Wirkung kontrollierbar und gut zu steuern ist. Die Zeit jedoch, die vom Einsatz des jeweiligen Enzyms bis zur NEKROLYSE vergeht, steht in Abhängigkeit zu diversen Faktoren, die von Patient zu Patient unterschiedlich sind. Hier ist besonders der pH-Wert der Wunde zu nennen, der die Wirksamkeit der enzymatischen Wundreinigung beeinflusst.

Der Wundrand muss vor der enzymatischen Abdauung gut mit einer schützenden Salbe abgedeckt werden, um das empfindliche Granulationsgewebe vor den Enzymen zu schützen; es empfiehlt sich, hierzu weiche zinkhaltige Salbe zu verwenden. Das Enzympräparat wird dann einfach auf die Nekrosen aufgetragen und die Wunde mit einem Verband abgedeckt. Bei jedem Verbandswechsel muss die Wunde mit Ringerlösung gespült werden, um saubere Wundverhältnisse zu erreichen. Die enzymatische Nekrolyse ist abgeschlossen, wenn sämtliche Schorfe und Nekrosen entfernt wurden.

Trotz der einfachen Durchführbarkeit und dem wesentlichen Aspekt der Schmerzlosigkeit ist die enzymatische Wundreinigung in einigen Punkten problematisch. Eine unkritische länger dauernde Anwendung muss unterbleiben, da Störungen der Wundheilung möglich sind. Auch sollten Enzympräparate nicht über exponierten Sehnen, Nerven oder bei Fisteln, die mit Körperhöhlen verbunden sind, angewandt werden. MAHRLE weist zudem darauf hin, dass andere topisch, d.h. örtlich angewandte Medikamente die Enzymwirkung aufheben können.

Autolytische Wundreinigung

Die autolytische Wundreinigung setzt auf die natürlichen körpereigenen Wundreinigungsmechanismen, die von pflegerischer Seite durch die Erhaltung eines physiologischen Wundmilieus unterstützt werden. Dies geschieht durch den Einsatz spezieller Verbände, welche die Wunde feucht halten und so die nekrotischen und fibrinösen Beläge lösen. Beim Verbandswechsel bleibt das abgestorbene Gewebe an der Wundauflage haften und wird mit dieser entsorgt; verbliebene nekrotische Reste werden mit der nächsten Wundreinigung ausgespült. Dieses Verfahren eignet sich allerdings vorwiegend bei oberflächlichen Nekrosen bzw. bei Dekubitus im fortgeschrittenen Heilungsstadium.

Physikalische Wundreinigung mit hydroaktiven Verbänden

Wie die autolytische erfolgt auch diese Form der Wundreinigung mit Hilfe moderner Verbandsstoffe, die überschüssiges Wundsekret und damit Keime und Gewebereste aufnehmen. Voraussetzung für die Anwendung ist, dass sich in der Wunde keine festen Nekrosen mehr befinden.

Inzwischen wird eine Vielzahl geeigneter Wundauflagen angeboten, die sich in ihrem Wirkprinzip grundsätzlich ähneln. Teile des Verbandes reagieren mit dem Wundsekret und bilden ein strukturiertes Gel, welches die Wunde ausfüllt und für ein physiologisch-feuchtes Wundmilieu sorgt, das den Heilungsverlauf forciert. Da die Verbandmatrix Bakterien und andere Bestandteile aufnimmt, werden diese beim Verbandswechsel atraumatisch und schmerzlos entfernt. Diese auch interaktiv genannten Wundverbände sind wirkstofffreie Medizinprodukte, die ein feuchtes Wundmilieu aufrechterhalten, ohne dass es dabei zu Gewebemazeration der umliegenden Haut kommt. Ihre Oberseite ist für Wasser und Bakterien undurchlässig, ermöglicht aber einen Gasaustausch bei gleichzeitiger thermischer Isolierung der Wunde. Auf diese Weise die Feuchtigkeitsverhältnisse in der Wunde regulierend, erleichtern die hydroaktiven Wundverbände die Migration frischer Epithelzellen und fördern so die Wundheilung.

Eines der modernsten Produkte ist in diesem Zusammenhang Silikonschaum, der aus zwei Komponenten angerührt und in die Wunde gegossen wird. Die Masse, die auch bei tiefen Dekubitus angewandt werden kann, härtet im Ulkus innerhalb von drei Minuten aus und wird sodann mit einer Folie aus Polyurethan abgedeckt. Zur Wundreinigung wird der Schaum für kurze Zeit aus der Wunde genommen und später wieder eingesetzt. Silikonschaum ist leicht zu entfernen und bietet den Vorteil, Sekret aus der Wunde aufzunehmen, ohne mit dem Granulationsgewebe zu verkleben und es zu schädigen. Verkleinert sich die Wunde, muss ein neuer Wundabguss angefertigt werden.

Auch die Anwendung anderer Verbände zur feuchten Wundbehandlung ist denkbar einfach: Nachdem feste Nekrosen aus der Wunde entfernt wurden und die Wundumgebung gereinigt und trocken ist, wird eine geeignete Verbandplatte aufgelegt. Grundsätzlich sollte der Verband zwei bis drei Zentimeter größer als der Hautdefekt sein. Die Verbandplatte muss so aufgelegt werden, dass sie eng auf der eigentlichen Wundfläche haftet. Wundtaschen werden mit Schaum, Tamponaden oder Gel ausgefüllt.

Der Wundverband muss permanent feucht gehalten werden, da ein eingetrockneter Verband beim Wechsel starke Schmerzen verursacht und neu gebildete Epithelzellen aus der Wunde reißt. Deshalb kann es notwendig sein, den Verband anfangs alle drei bis vier Stunden – auch nachts – zu wechseln. Während der Exsudationsphase wird der Verband einmal täglich, bei Bedarf mehrmals am Tag gewechselt. Hydrokolloidverbände zeigen durch die Bildung einer Flüssigkeitsblase. die größer als die Fläche des Defekts ist, an, dass ein Verbandswechsel notwendig ist. Allerdings sollten auch Hydrokolloidverbände spätestens nach einer Woche gewechselt werden.

Welcher Verband mit welchem Wirkstoff geeignet ist, hängt von der Wundphase ab. Stark infizierte Wunden sind am besten mit Verbänden auf Alginatbasis zu versorgen, während sich zur Abdeckung von Dekubitus in der Epithelisationsphase Hydrokolloide, Hydropolymere und hydroaktive Verbände eignen. Ein dünner Hydrokolloidverband fördert nicht nur die Epithelisierung, sondern bietet zugleich einen wirksamen Infektionsschutz. Bei stärker nässendem Hautdefekt muss eine entsprechend dickere Auflage gewählt werden, die jedoch das gleiche Ergebnis erzielt.

Generell liegt das Ziel des Wundverbandes bei einer Ulkustiefe von mehr als 2 mm in der Ernährung und dem Schutz des jungen Granulationsgewebes, bei einer geringeren Tiefe im Schutz der jungen Epithelschicht. Bei MALIGNEN Veränderungen mit Gewebezerfall und faulig infizierten Nekrosen sind Karbon­ und Karbon-Silber-Verbände (Aktivkohle) geeignetere Wundauflagen. Elementares Silber wirkt BAKTERIZID, die enthaltene Aktivkohle dient der Geruchsneutralisierung. Diese Art der Wundauflage ist jedoch zur Aufnahme von Exsudat nicht geeignet, weshalb ein Sekundärverband notwendig ist.

Insgesamt ist hydroaktives Wundmanagement aufgrund der guten Behandlungsergebnisse sehr empfehlenswert. Trockene Verbände sind zur Versorgung chronischer Wunden kaum geeignet, da sie die Austrocknung des Wundgrundes bewirken und damit der Entstehung von Schorf, Krusten und der Ansiedlung pathogener Keime Vorschub leisten.

Wundinfektionen – Prävention und Behandlung

Chronische Wunden wie das Dekubitalulkus sind niemals steril. Allerdings resultiert daraus nicht in jedem Fall eine Wundinfektion. Ob eine Infektion entsteht, hängt von mehreren Faktoren wie der Immunabwehr des Patienten, Menge, Art und VIRULENZ der Erreger und dem Zustand der Wunde ab. Ein ausgedehntes Ulkus mit Nekrosen und schlechter Durchblutung besitzt naturgemäß eine höhere Infektionsdisposition als Dekubitus im Frühstadium.

Die wirksamste Infektionsprophylaxe ist die Abtragung von Nekrosen in Kombination mit der Wiederherstellung der Durchblutung durch Druckentlastung, sorgfältige Wundreinigung und Schutz der Wunde vor Kontamination durch Verbände. Hat sich eine lokale Wundinfektion gebildet, so ist sie an einer Rötung (Rubor), Schwellung (Tumor), Überwärmung (Calor) und Schmerz (Dolor) sowie Eiterbildung (Pus) im Bereich der Wunde zu erkennen. Diese Anzeichen gehen auf die Reaktion des Organismus auf die eindringenden Erreger zurück.

Da eine ausgedehnte Wundinfektion zu einer Osteomyelitis und zu einer systemischen Infektion führen kann, muss sie – neben anderen Maßnahmen – durch systemische, keimspezifische Antibiose therapiert werden. Um das Erregerspektrum bestimmen und so ein adäquates Antibiotikum verabreichen zu können, wird anhand von Blut und Wundabstrichen aus der Tiefe der Wunde eine Laboranalyse sowie eine Resistenzprüfung vorgenommen. Bei Verdacht auf eine Sepsis, die sich beispielsweise in Fieber, Schüttelfrost, erhöhter Leukozytenzahl, erhöhtes C-reaktives Protein, im Blutbild sowie einer lokalen Wundinfektion äußert, ist stets eine entsprechende systemische antibiotische Behandlung einzuleiten. Hierzu müssen während eines Fieberschubes Blutkulturen entnommen werden, um das geeignete Präparat ausfindig zu machen.

Eine lokale Antibiotikagabe ist prinzipiell nicht indiziert, da ihre Nachteile die Vorteile überwiegen. Lokale Antibiosen können zur Entstehung resistenter Keime und zu Allergisierung führen; zudem hemmen sie die Wundheilung. Es ist auch weder nötig noch möglich, durch lokale oder systemische Antibiose vollständig keimfreie Wundverhältnisse zu schaffen.

Ähnlich wie die lokale Antibiose ist auch der Einsatz von Desinfektionsmitteln umstritten. Einige Mediziner halten es für gerechtfertigt, entsprechende Präparate – etwa mit PVP-Jod-Komplex, Octenidin oder Polyhexanid 0,2% – über kurze Zeit einzusetzen. Dagegen spricht jedoch, dass Desinfektionsmittel eine Wundinfektion nicht beseitigen können, solange der Wundgrund noch nekrös ist. Außerdem fördern sie die Resistenzbildung von Bakterien, verzögern die Granulation und wirken zytotoxisch, d.h. schädigen bereits vorhandenes Granulationsgewebe sowie Epithelzellen, MAKROPHAGEN und FIBROPLASTEN. Auch aufgrund ihrer systemischen (Gefahr einer Sensibilisierung) und schmerzhaften Nebenwirkungen sind Desinfektionsmittel kontraindiziert.

Entgegen der in der Praxis vorherrschenden Meinung sollte auch die Anwendung von Kochsalzlösung (NaCl) unterbleiben. Im Gegensatz zur Ringerlösung, die Natrium- und Kalziumchlorid zur Ernährung des Gewebes enthält und Fibroplasten sowie Epithelzellen nicht angreift, darf Kochsalzlösung nur in Ausnahmefällen in physiologischer Konzentration während der Wundreinigung in der Exsudationsphase verwendet werden, da es cytotoxisch wirkt.

Während der Behandlung einer Wundinfektion eigen sich vor allem Alginat- und geruchshemmende Aktivkohleverbände zur Wundversorgung. Sie unterstützen nicht nur die Wundheilung, sondern schützen auch das umliegende Gewebe. Auch sollte der psychologische Effekt der Geruchsbindung auf den Patienten nicht unterschätzt werden.

Ist eine Infektion erfolgreich bekämpft, herrschen beste Voraussetzungen für das Wachstum von neuem Granulations- und Epithelgewebe. Nun gilt es, alle aggressiv wirkenden Substanzen und Keime von der Wunde fernzuhalten, überflüssige Wundsekrete aufzufangen und vor allem ein feuchtes Wundmilieu zu gewährleisten. Auch hierzu eignen sich hydroaktive Verbände in idealer Weise.

Chirurgische Verfahren

Besonders bei Dekubitus der Stadien III. und IV. genügt eine einfache konservative Wundexzision nicht mehr; eine plastisch-chirurgische Versorgung wird unumgänglich. Sie kann den Heilungsverlauf abkürzen und ist damit sowohl in Hinblick auf das Patientenwohl als auch unter ökonomischem Aspekt sinnvoll.

Ob ein operativer Wundverschluss indiziert ist, muss in jedem Einzelfall kritisch geprüft werden. Allgemeinzustand und Prognose des Patienten spielen hierbei eine erhebliche Rolle. Hauptsächlich kommt eine Operation von Dekubitalulzera bei Menschen mit neurologischen Erkrankungen in Frage, bei denen eine baldige Mobilisation ausgeschlossen ist, beispielsweise bei Multipler Sklerose, Paraplegie oder Tetraplegie. In der Geriatrie spricht häufig ein zu hohes Alter gegen eine Operation.

Eine operative Behandlung ist prinzipiell dann notwendig, wenn die konservative Therapie keinen nachhaltigen Erfolg zeigt, sei es dadurch, dass die Verringerung maßgeblicher Risikofaktoren nicht gelingt, sei es, dass eine Sepsis besteht oder es sich bei dem Ulkus um ein mehrfaches Rezidiv handelt. Auch ausgedehnte Weichteildefekte lassen sich nur durch plastisch-chirurgische Verfahren sicher und dauerhaft decken. Dies gilt auch bei oberflächlichen Druckgeschwüren: der Direktverschluss eines Ulkus nach einer Exzision führt im Allgemeinen zu schlechten Resultaten, da die entstehende Narbe genau über dem Druckbereich liegt. Narbengewebe aber hält Druckbelastungen schlechter stand, so dass mit einem Rückfall zu rechnen ist.

Für die operative Behandlung gelten eine Reihe von Therapieprinzipien. Grundvoraussetzung für einen dauerhaften Wundverschluss ohne Fistelung ist eine komplette Exzision des Ulkus einschließlich aller eventuell vorhandenen Höhlen und Taschen. Ohne ein solches radikales Debridement bleibt ein gutes Ergebnis aus. Zu der Exzision gehört auch die Entfernung nekrotischer Knochenteile sowie die Glättung oder RESEKTION von Knochenkanten.

Für den anschließenden operativen Wundverschluss stehen verschiedene Verfahren zur Verfügung. Die plastische Deckung kann durch kutane oder myokutane Lappen (Muskelhautlappen) oder durch die so genannte Spalthauttransplantation erfolgen, bei tieferen Defekten, die mehr Gewebe zur Deckung benötigen, mittels Plastiken.

Bei der Auswahl des Operationsverfahrens sind verschiedene Punkte zu beachten: die Ausgangssituation des Patienten, Art und Lokalisation der Wunde, der Zustand des umgebenden Gewebes und die Prognose. Die chirurgische Behandlung sollte zudem immer in ein umfassendes Therapiekonzept eingebettet sein, die Fachleute aller im Einzelfall relevanter Bereiche (beispielsweise Urologie, Neurologie, Psychologie und Chirurgie) einbezieht. Dies gilt insbesondere für relativ oder vollständig immobile Querschnittsgelähmte und MULTIMORBIDE geriatrische Patienten.

Hauttransplantate, d.h. kutane Lappen sind meist nur als temporäre Wunddeckung anwendbar. Ihre Durchblutung ist nicht immer sicher, die Belastbarkeit begrenzt. Sie eignen sich nur für oberflächliche Ulzera. Auch Spalthauttransplantate sind nur gering belastbar und deshalb nur einzusetzen, wenn das Ulkus oberflächlich und mit einer baldigen Mobilisation zu rechnen ist. Sie können auch bei schlechter Epithelisierung zum Einsatz kommen.

Auf die Kombination von Haut- und Muskellappen (myokutane oder muskulokuntane Lappen) wird bei tiefen Ulzera zurückgegriffen. Muskellappen sind dicker, sicherer und belastbarer, können aber funktionelle Defekte hinterlassen. Hat die Nekrose den Knochen ergriffen, verspricht jedoch nur ihr Einsatz Erfolg, da sie gut durchblutet sind, Infektionen gänzlich beseitigen und gut heilen.

Die Frage, ob mit Nah- oder Fernlappenplastik gearbeitet werden soll, hängt vom Zustand des umgebenden Gewebes ab. Ist dieses gesund, eignet es sich zur Wunddeckung; für eine solche Nahlappenplastik können sowohl Haut- und Muskellappen als auch kombinierte muskulokutane Lappen eingesetzt werden. Die Chirurgie unterscheidet dabei zwischen Verschiebe-, Verschiebeschwenk­ und Rotationslappen, die je nach Lokalisation des Ulkus angewandt werden. Lässt das umliegende Gewebe keine Nahlappenplastik zu, wird entsprechend auf Fernlappenplastik zurückgegriffen.

Entscheidend für ein gutes Ergebnis der chirurgischen Intervention ist die postoperative Nachsorge. Selbstverständlich muss der operierte Bereich permanent von jeglichem Druck befreit werden, wozu sich spezielle Lagerungssysteme eignen. Der transferierte Hautlappen muss täglich inspiziert und neu verbunden werden. Sobald die Einheilung fortgeschritten ist, kann mit der schrittweisen Mobilisation des Patienten begonnen werden, jedoch nicht vor der zweiten postoperativen Woche. Mit vorsichtiger Belastung der Region kann ab der fünften Woche nach der Operation begonnen werden, sofern sich keine Komplikationen ergeben.

Zur richtigen postoperativen Nachsorge zählt auch die Sensibilisierung des Patienten mit dem Ziel, Dekubitalulzera künftig eigenverantwortlich vorzubeugen. Bei chronisch Pflegebedürftigen muss insbesondere die Wahrnehmung des Problems durch die Angehörigen mittels Information und Rat geschärft werden.

Schmerzbekämpfung

Auf dem Weg zur Verbesserung der Lebensqualität eines Patienten mit Dekubitalulkus spielt die Verminderung und Beseitigung von Schmerzen eine herausragende Rolle. Das permanente Feuchthalten des Ulkus stellt dabei eine der besten Methoden zur Schmerzlinderung dar. Reicht dies nicht aus, können je nach Ausmaß des Schmerzes verschiedene Analgetika (schmerzstillende Pharmaka) verabreicht werden.

Es werden drei Formen von Wundschmerz unterschieden; therapiert werden Schmerzen danach, ob es sich um solche mit Leit- und Warnfunktion oder um chronische Schmerzen handelt, die einen eigenen Krankheitswert besitzen.

Während in den ersten beiden Stadien die Schmerzen auf den Ulkusbereich beschränkt bleiben – hier muss der Schmerz als wichtiges, keinesfalls zu betäubendes Warnsignal des Körpers gedeutet werden, die Lage zu verändern – wird bei fortgeschrittenen Dekubitus der Stadien III. und IV. häufig beobachtet, dass die Betroffenen im ganzen Körper und bei jeder Bewegung diffuse Schmerzen verspüren.

Die INITIATIVE CHRONISCHE WUNDEN empfiehlt eine Schmerztherapie, die sich an den Regeln für chronische Tumorschmerzen der WHO (World Health Organization) orientiert. Dies bedeutet unter anderem, die zur Schmerzstillung erforderlichen Medikamente nach einem festen Zeitschema oral zu verabreichen und Monopräparate zu verwenden, die mindestens sechs Stunden wirksam sind, damit die Nachtruhe nicht durch Schmerzen beeinträchtigt wird. Gemäß dem WHO­ Konzept sind als erstes NICHTOPIOIDE (z.B. Aspirin oder Paracetamol) einzusetzen, später gegebenenfalls stärkere Substanzen (Opiate) und Adjuvanzien (Zusatzmedikationen) wie beispielsweise Antidepressiva oder STEROIDE. Wirksam ist die Schmerztherapie dann, wenn die Gabe des Schmerzmittels regelmäßig erfolgt und die Dosis individuell an den Patienten angepasst wird.

Heilungsdokumentation

Einen sorglosen Umgang mit der Umsetzung der einzelnen Therapieschritte kann sich die Dekubitus-Behandlung nicht erlauben. Daher ist von Anfang an eine umfassende Therapiedokumentation Pflicht.

Festgehalten werden die Ergebnisse der Diagnostik sowie die resultierenden Indikationen. Es ist wichtig, dass die Dokumentation alle getroffenen Maßnahmen beinhaltet, d.h. die Bemühungen um das Ausschalten von Risikofaktoren ebenso verzeichnet wie Schmerztherapie, psychosoziale Betreuung, Wundreinigung und Debridement. Ebenso nennt die Dokumentation die phasengerechte Wundauflage, die Methoden der lnfektionsbekämpfung, bezeichnet eine eventuelle operative Wundbehandlung und natürlich die kausaltherapeutische Druckentlastung.

Die Wundanalyse sollte unbedingt durch eine Fotodokumentation ergänzt werden, für die eine Zustimmung des Patienten oder der Angehörigen erforderlich ist. Im Bild festzuhalten ist der Erstbefund sowie anschließend die wöchentliche Wundentwicklung nach der Wundsäuberung. Bei Anzeichen für eine Verschlechterung sollte die Wunde ebenfalls fotografiert werden – immer aus derselben Distanz und bei gleicher Belichtung, um eine Vergleichbarkeit der Fotos zu sichern.

All diese Maßnahmen dienen zum einen der Kontrolle des Heilungsverlaufs, zum anderen sichern sie die Verantwortlichen rechtlich ab. Aus medizinischer Sicht stellt die Dokumentation ein verlässliches Instrument zur Erfolgskontrolle dar: Ist eine Heilungstendenz erkennbar? Nimmt der Patient die Behandlungsmaßnahmen an, fühlt er sich in guten Händen? Zeigen sämtliche Maßnahmen die gewünschte Effektivität? Müssen solche und ähnliche Fragen verneint werden, so ist dringend eine Überprüfung des Pflege- und Behandlungsplans angezeigt.