• Was ist Dekubitus?
  • ​Die gesunde Haut
  • Wie Dekubitus entsteht
  • Risikoareale, Risikofaktoren, Risikogruppen
  • Stadieneinteilung
• Dekubitusprophylaxe
  • ​Ermittlung geeigneter Maßnahmen zur Vorbeugung
  • Reduzieren von Risikofaktoren
  • Druckentlastung durch richtige Lagerung
  • Mobilisation und Durchblutungsförderung
  • Ernährung als Dekubitusprophylaxe
  • Hautpflege
• Therapie
  • Grundsätze der Dekubitus-Behandlung
  • Diagnostik
  • Lagerung als Therapie
  • Lokale Wundbehandlung
  • Chirurgische Verfahren
  • Schmerzbekämpfung
  • Heilungsdokumentation
• Folgen des Dekubitus
  • ​Psychische Auswirkungen
  • Ärzte in der Pflicht – juristische Konsequenzen
  • Tertiärprävention

Quelle:

"Dekubitus - Prophylaxe. Entstehung. Therapie. Hintergründe und Fakten"

ADL Akademie, Münster (1. Auflage 2000)

Dekubitusprophylaxe

Ermittlung geeigneter Maßnahmen zur Vorbeugung

Eine genaue Analyse der vorliegenden Risikofaktoren und die Erstellung des individuellen Pflegebedarfs bilden die Grundlage für die korrekte Auswahl angemessener prophylaktischer Maßnahmen. Die kontinuierliche Beobachtung des Patienten und die fortlaufende Kontrolle der Beobachtungsresultate sind hierbei die wichtigsten Methoden.

Anhand der Punktzahl, die der Patient bei einer Einstufung nach der Norton­Skala erreicht, lassen sich geeignete Maßnahmen recht zuverlässig ermitteln. Erfahrungswerten sowie neuen Ergebnissen aus der Dekubitusforschung sollte dabei allerdings stets Raum gegeben werden.

Zur richtigen Vorbeugung gehört auch die präzise Erfassung der Risikofaktoren und deren Reduktion oder, wenn möglich, Ausschluss. Die hierfür zu treffenden Vorkehrungen richten sich nach der Ausprägung des jeweiligen Risikofaktors sowie dem Allgemeinzustand des Patienten. Besteht beispielsweise Harninkontinenz, kann das Legen eines Katheters, besonders natürlich bei vollständig immobilen Kranken, sinnvoll sein; herrscht ein schlechter Ernährungszustand, muss zweifelsohne über Ergänzungskost nachgedacht werden.

Die vielleicht wichtigste prophylaktische Maßnahme ist das tägliche Inspizieren der Haut. Die morgendliche Körperpflege oder das Betten eignen sich hierzu besonders gut; zum einen ist der Aufwand für das Personal sowie die Belastung für den Kranken gering, da die Untersuchung der Haut in die Pflege integriert werden kann, zum anderen können sich während der Nachtruhe erste Hautrötungen gebildet haben, die bei guten Lichtverhältnissen am Morgen schnell erkannt und daher auch rasch angemessen behandelt werden können.

Pflegeplanung und -dokumentation: ein wichtiges Instrument der Prophylaxe

Die Kooperation von Pflegepersonal, Ärzten und Patient ist ein wesentlicher Bestandteil effektiver Dekubitusprophylaxe. Nur wenn sämtliche notwendigen Maßnahmen allen Beteiligten bekannt sind, ist ihre stringente Durchführung gewährleistet.

Soweit möglich, sollten Patienten und gegebenenfalls deren Angehörige in die Prophylaxe eingebunden werden. Dies geschieht zuallererst durch die Information über die einzelnen Vorkehrungen und ihre Bedeutung für den Gesundheitszustand des Kranken. Bei einigen Maßnahmen kann die aktive Mithilfe des Patienten und die Unterstützung von Familienmitgliedern den Erfolg deutlich verbessern, beispielsweise in Bezug auf die Ernährung, aber auch hinsichtlich der psychischen Verfassung.

Um die Kommunikation zwischen Ärzten, in deren Verantwortung die Prophylaxe liegt, und ausführendem  Pflegepersonal zu koordinieren und zugleich beide Parteien vor rechtlichen Konsequenzen zu schützen, bietet sich die genaue Dokumentation der einzelnen Maßnahmen an. Diese bleiben durch schriftliches Fixieren auch über einen langen Zeitraum hinweg nachvollziehbar; gleichzeitig kann ihre Durchführung durch den behandelnden Arzt kontrolliert werden. Die Dokumentation der einzelnen Maßnahmen bietet zudem den Vorteil, dass der Erfolg der angewandten Mittel beurteilt und mangelnde Effizienz rasch behoben werden kann. In gleicher Weise trägt sie auch dazu bei, Fehler bei der Prophylaxe zu vermeiden oder rechtzeitig aufzudecken.

Häufigen Fehlern bei der Prophylaxe vorzubeugen, wie etwa die Vernachlässigung der obligatorischen Druckentlastung nach einem Schichtwechsel, diesem Ziel dient auch die Pflegeplanung. Dieses Instrument gehört inzwischen zur festen Einrichtung in medizinischen Institutionen und hat sich vielfach bewährt. Sowohl die lang- als auch die kurzfristige Planung helfen dem Personal, die Kontinuität der vorbeugenden Pflege zu gewährleisten und alle erforderlichen Schritte einzuhalten.

Die Planung der Dekubitusprophylaxe geschieht zunächst über die geltenden Pflegestandards. Diese Standards sind Richtlinien, die für alltägliche pflegerische Probleme grundsätzliche  Lösungsvorschläge  bereithalten. Werden sie dem Einzelfall entsprechend angepasst und stetig auf ihre Wirksamkeit überprüft, ergibt sich eine individuelle Prophylaxe, die auf die Bedürfnisse des einzelnen Patienten zugeschnitten ist und die Gefahr eines Dekubitalulkus auf ein Minimum reduziert.

Reduzieren von Risikofaktoren

Faktoren auszuschließen, welche das Entstehen eines Dekubitalulkus begünstigen können, ist eine der obersten Handlungsleitlinien in der Dekubitusprophylaxe. Zudem ist es selbstverständlich grundsätzlich obligatorisch, auf Begleiterkrankungen wie Diabetes oder Mangelerscheinungen medizinisch und pflegerisch angemessen zu reagieren.

Daneben lassen sich die Elemente, welche die Gefahr eines Dekubitus erhöhen, im Wesentlichen in drei Bereiche einteilen. Die nachfolgende Übersicht zeigt eine mögliche Gruppierung der Risikofaktoren, die eine Disposition für die Entwicklung eines Druckgeschwürs verstärken.

Die folgenden Abschnitte widmen sich exemplarisch einigen der wesentlichsten Risikofaktoren aus den drei Faktorengruppen, die durch rechtzeitige und konsequente Prophylaxe verringert oder gänzlich ausgeschlossen werden können, und diskutieren mögliche Prophylaxemaßnahmen.

Druckentlastung durch richtige Lagerung

Ein Beispiel für maßgeschneiderte Prophylaxe stellt die Druckentlastung nach Plan dar. Als wichtigste Maßnahme der Dekubitusprophylaxe und -therapie überhaupt illustriert die Druckentlastung die Notwendigkeit von Pflegeplanung einerseits und die dringliche Kontinuität der Maßnahmen andererseits. Ihrer Bedeutung entsprechend wird sie im Folgenden ausführlich behandelt.

Die einzelnen Lagerungsoptionen

Die geeignete Lagerungsposition erschließt sich aus dem individuellen Zustand des Patienten. Ein Patient, der unter Atemnot leidet, ist unter anderen Gesichtspunkten zu betten als KONTRAKTUR-gefährdete oder Herzkranke.

Ist ein Patient in der Lage, sich selbstständig zu bewegen, gegebenenfalls von Zeit zu Zeit aufzustehen und zu gehen, muss er über die Bedeutung der Mobilität informiert und zu häufiger Bewegung ermuntert werden.

Reicht die Mobilität des Patienten nicht aus oder kommt dieser der Aufforderung zur Bewegung nur unzureichend nach, sind spezielle Lagerungen indiziert, die helfen, das Dekubitusrisiko zu reduzieren. Die unterschiedlichen Lagerungsvarianten, die zur Verfügung stehen, dienen allesamt der Druckentlastung entweder durch gleichmäßiges Verteilen des Auflagedrucks auf den Körper (Weichlagerung), die Verkürzung der Lagerungsdauer (Umlagern) oder durch Druckbefreiung einzelner Körperregionen. Diese so genannte Hohl- oder Freilagerung ist jedoch nur bedingt anzuwenden, da sie mit großen Risiken behaftet ist.

Prädilektionsstellen sind bei der Lagerung weitgehend zu meiden beziehungsweise besonders zu beobachten und zu schützen. Eine Möglichkeit des Schutzes dieser Risikoareale ist die lokale Weichlagerung. Gefährdete Regionen, etwa Knochenvorsprünge, werden hierbei gepolstert. Dies kann mit Hilfe von Kissen oder Fellen geschehen; geeignet sind natürlich besonders Spezialhilfsmittel, welche die druckentlastende Wirkung garantieren. Felle sollten allerdings nur bei geringen Auflagedrücken verwendet werden, z.B. um Hände oder Ellenbogen abzupolstern. Weichlagerung kann auch am gesamten Körper erfolgen, beispielsweise durch spezielle Anti-Dekubitus-Matratzen.

Bei der Weichlagerung wie bei den übrigen Lagerungsmöglichkeiten gilt, dass die Effektivität bei nahezu jedem Patienten unterschiedlich ausgeprägt ist. In der Praxis bedeutet dies die Notwendigkeit zur steten Beobachtung und Kontrolle sowie die ohnehin obligatorische Umlagerung des Patienten im zweistündigen Rhythmus. Gegen eine langfristige Weichlagerung spricht die Tatsache, dass sie die Mobilität des Betroffenen einschränkt, da der Körper in die Matratze einsinkt. Die Möglichkeit. sich zu bewegen, verringert sich. Dies hat auch zur Folge, dass das Körpergefühl insgesamt leidet. In Extremfällen kann dies zu Desorientiertheit führen.

Doch auch trotz Weichlagerung kann Dekubitus entstehen. Kennzeichnend für die Problematik von Dekubitus-Erkrankungen ist die Kosiak-Gleichung, die das Zusammenwirken von zwei voneinander unabhängigen Faktoren – Druckhöhe (p) und Zeit (t) – verdeutlicht. Diese beeinflussen sich gegenseitig und ergeben die Druck-Zeit-Funktion p x t = const. Ein Haut- oder Gewebeschaden wird erst verursacht, wenn beide Bedingungen erfüllt sind: Dekubitus entsteht dann, wenn ein genügend hoher Druck eine genügend lange Zeit auf die Haut einwirkt. Die Kosiak-Gleichung belegt, dass es eine umgekehrt proportionale Beziehung zwischen der Höhe des Drucks und der Zeitdauer der Druckeinwirkung gibt. Demnach muss der Auflagedruck entweder niedrig genug gehalten werden oder der Patient muss häufig genug umgelagert werden, damit die Entstehung eines solchen Geschwürs vermieden werden kann.

Eine Möglichkeit dazu stellt die Schräglage mittels schiefer Ebene dar. Hierzu wird die Matratze um 15 bis 20° gekippt – es findet eine Gewichtsverlagerung im Körper statt. Der Druck wird so gleichmäßig auf die Weichteile der aufliegenden Körperhälfte verteilt, eine ausreichende Durchblutung ist gewährleistet. Zugleich werden die besonders gefährdeten Hautstellen am Steißbein und die gegenüberliegende Körperseite weitgehend vom Druck befreit. Eine Umlagerung ist unproblematisch und kann von einer Person alleine bewältigt werden, da ausschließlich die Position der Matratze, nicht jedoch die des Patienten verändert wird. Indem unter die gesamte Länge einer Matratzenseite Material, das etwa 20 cm hoch sein sollte, geschoben wird, kippt die Matratze leicht in eine Richtung. Alle zwei Stunden wird so abwechselnd die linke und die rechte Seite der Unterlage gekippt; zusätzlich kann für jeweils 120 Minuten auf das Schrägstellen verzichtet und der Patient so in die Rückenlage gebracht werden – allerdings nur, wenn sich keine Hautrötungen auf der Rückenpartie bemerkbar machen. Besonderes Augenmerk muss bei dieser Lagerungsoption den Fersen gelten, die von der Druckentlastung kaum profitieren; sie können entweder frei oder weich gelagert werden, um einem Ulkus vorzubeugen. Zeigen sich erste Hautrötungen, muss das Zeitintervall zwischen den Umlagerungen verkürzt werden; in einem solchen Fall ist es auch ratsam, die Schräglagerung mit der Weichlagerung zu kombinieren.

Die Schräglagerung bietet den Vorteil, dass sie auch bei leicht erhöht gelagertem Oberkörper durchgeführt werden kann und sich daher beispielsweise für pneumoniegefährdete Kranke eignet. Allerdings ist hierbei darauf zu achten, dass keine Scherkräfte entstehen, die einem Dekubitus Vorschub leisten können; daher ist auf eine korrekte Beugung des Hüftgelenks zu achten, die gegebenenfalls durch ein Bettlaken stabilisiert werden kann. Patienten, die ein Hinausfallen aus dem Bett befürchten sowie Bewusstlosen oder Desorientierten kann mit Hilfe eines Bettgitters  entgegengekommen werden. Hierbei sind die gesetzlichen Bestimmungen zu beachten!

Ähnlich wie die Schräglage mittels schiefer Ebene dient auch die 30°­Schräglagerung der Druckentlastung durch die gleichmäßige Verteilung des Drucks. Mit dieser Lagerung werden in der Dekubitusprophylaxe gute Erfolge erzielt.

Um die Drehung des Patienten um 30° zu erreichen, werden hinter den Patienten Hilfsmittel, beispielsweise Kissen oder gerollte Decken positioniert, die, stabil angebracht, die gewünschte Lagerung über zwei Stunden hinweg garantieren. Die Extremitäten, besonders Knie und Fersen, sollten auch in dieser Lage zusätzlich mit Polstern geschützt werden. Dennoch entlastet dieser Schutz nicht von der Umlagerung, die alle zwei Stunden in einem festgelegten Rhythmus gemäß Lagerungsplan durchgeführt werden muss (z.B. Rückenlage – linke Seite – rechte Seite – Rückenlage – usw.). Vor allem die 30°ige Rückenschräglage entlastet die klassischen Prädilektionsstellen des Dekubitus wie Kreuzbein-, Fersen-, Trochanter und Sitzbeingegend.

Eben diese besonders gefährdeten Bereiche befreit die 135°-Lagerung vollständig vom Druck; damit wäre diese Position zur idealen Lagerung prädestiniert, wenn sie nicht von einigen Patienten – aus durchaus verständlichen Motiven – abgelehnt würde. Ursache ist die Bauchlage, die von Herzkranken oder bei Atemnot mehrheitlich wegen des Drucks auf den Brustkorb nicht akzeptiert wird. Auch Immobile empfinden diese Lagerungsart häufig als unangenehm, da sie das Blickfeld erheblich einschränkt und so die Partizipationsmöglichkeiten an der Umwelt verringert.

Trotz dieser Einschränkung eignet sich die 135°-Lagerung aus dekubitusprophylaktischer Sicht in optimaler Weise für Risikopatienten. Die Druckbefreiung erfolgt mit Hilfe mehrerer Kissen: Ein oder zwei große Kissen werden dazu zu Schiffchen geformt, d.h. zusammengefaltet, und vor dem auf der Seite liegenden Patienten in Höhe von Oberkörper und Knie positioniert. Das obere Bein wird angewinkelt und auf das Kissen gelegt, sodann kann der Patient auf den Bauch gedreht werden. Der Kopf wird durch ein dem Patienten angenehmes Kopfkissen unterstützt. Der aufliegende Arm kann, nach individuellem Wunsch, hinter dem Körper oder in Kopfhöhe gelagert werden. Der Beckenkamm wird bei der 135°­Lagerung kaum belastet, sollte aber selbstverständlich ebenso wie Knie und Ellbogengelenke kontinuierlich überwacht werden. Diese Lagerungsvariante kann mit anderen Optionen alternierend eingesetzt werden – übrigens auch dann, wenn im Rückenbereich Dekubitus bestehen sollten.

Eine der 135°-Lagerung sehr ähnliche Möglichkeit ist die Bauchlage, deren Akzeptanz bei den Patienten allerdings noch geringer ausfällt. Auf das oberkörper- und beinunterstützende Kissen wird verzichtet; lediglich kleine Kissen an Kopf, Beckenregion und Füßen sorgen für weiche Lagerung. Die potentielle Bewegungsfreiheit ist in dieser Position erheblich eingeschränkt. Allenfalls Patienten, deren bevorzugte Schlafstellung die Bauchlage ist, werden sich in dieser Position wohlfühlen. Aufgrund der latenten Erstickungsgefahr muss jedoch ausdrücklich darauf hingewiesen werden, dass die Bauchlagerung nur unter stetiger Beobachtung vorgenommen werden sollte.

Eine Kombination aus Weich- und Hohllagerung steht mit der so genannten Fünf-Kissen-Lagerung zur Verfügung. Diese verbindet die beliebte Rückenlage mit einer Druckentlastung der typischen Dekubituslokalisationen im Rückenbereich. Die fünf Kissen werden unter den Kopf, unterhalb der Schulterblätter, unterhalb des Kreuzbeins bis zu den Kniekehlen, unter die Unterschenkel bis zu den Fußknöcheln und schließlich zwischen Füßen und Bettende gelegt. Auf diese Weise liegen Schulterblätter, Kreuzbein und Fersen frei, während die Ellbogen, Knie und Knöchel weich gelagert sind.

Wird eine reine Hohllagerung benötigt, eignen sich, je nach Risikoareal, die A-, V­ und T-Lagerung. Diese Formen kommen unterschiedlichen Bedürfnissen nach; sollen beispielsweise Os sacrum und die Dornfortsätze der Wirbelsäule vom Auflagedruck befreit werden, bietet sich die A-Lagerung an.

Hierzu werden zwei nicht zu pralle Kissen als Schiffchen so unter den Armen des Patienten platziert. dass sie sich im Bereich der Halswirbelsäule überlappen. Aus der Aufsicht ergibt sich dabei das Bild eines „A“. Der Kopf wird auf ein normales Kopfkissen gebettet.

Die V-Lagerung bietet lediglich den Dornfortsätzen der Wirbelsäule Druckfreiheit; zwei Schiffchen werden so unter dem Oberkörper gelagert, dass sie sich im Sakralbereich überkreuzen und damit aus der Vogelperspektive wie ein „V“ wirken.

Ist eine Druckbefreiung an den Schulterblattspitzen und am unteren hinteren Rippenrand notwendig, kann auf die T-Lagerung zurückgegriffen werden. Zwei dünne, schmale Kissen werden zu Schiffchen geformt und wie ein „T“ so unter Schultern und Wirbelsäule gelegt,  dass Schulterblattspitzen und Rippenrand frei liegen. Der Kopf wird durch ein Kissen unterstützt, sofern der Patient liegt – denn ein großer Vorteil der T-Lagerung besteht darin, dass sie auch im Sitzen angewandt werden kann.

Ein besonderes „Sorgenkind“ der Dekubitusprophylaxe bilden die für Druckgeschwüre äußerst empfänglichen Fersen. Aufgrund der Anatomie des Beines sind sowohl das Gesäß eines liegenden als auch die Fersen in der Rückenlage einer hohen Belastung ausgesetzt, der häufig nur mit einer vollständigen Freilagerung zu begegnen ist.

Selbst die Weichlagerung der Fersen birgt noch das Risiko einer unzureichenden Durchblutung. Um eine Freilagerung zu erreichen, können Unterschenkel und Kniekehlen, keinesfalls jedoch auch die Oberschenkel, leicht erhöht gelagert werden. Am Bettende sollte ein weiches  Kissen die Fußballen vor Druckbelastung schützen.

Oberstes Gebot bei der Fersenfreilagerung ist es, den Auflagedruck nicht auf eine zu kleine Fläche zu verteilen, weshalb auf eine erhöhte Lagerung der Oberschenkel oder gar ein gleichzeitiges Hochlagern des Oberkörpers unter allen Umständen verzichtet werden muss.

Trotz der vielen Alternativen, die für die prophylaktische Lagerung zur Verfügung stehen, ist immer noch eine Variante anzutreffen, die bei Dekubitusgefahr keinesfalls angewendet werden darf: die 90°-Seitenlagerung. Diese Lagerungsart belastet die Hautregionen über Hüftgelenk, Knöchel, Beckenrand, Schulter und Schädel extrem und ist daher grundsätzlich zu vermeiden. Allerdings gibt es auch hier – wie so oft – Kontraindikationen, etwa Pneunomierisiko oder APOPLEXIE. Liegen solche Gegenanzeigen vor, sollte die 90°-Lagerung möglichst nur über einen kurzen Zeitraum von ungefähr 15 bis 30 Minuten durchgeführt werden.

Hilfsmittel zur Lagerung

Die meisten Lagerungen können prinzipiell mit Hilfe von Kissen, Decken oder Bettlaken durchgeführt werden; allerdings gibt es eine Vielzahl von Spezialsystemen auf dem Markt, die auch langfristig ein geeignetes prophylaktisches und therapeutisches Hilfsmittel darstellen. Diese sind so variabel zugeschnitten, dass sie sich an jeden individuellen Bedarf anpassen lassen, und garantieren eine einfache und korrekte Benutzung.

Spezielle Lagerungskissen beispielsweise bieten gegenüber handelsüblichen Kissen den Vorteil, dass sie Feuchtigkeit aufnehmen, die Luft zirkulieren lassen und darüber hinaus einen Temperaturausgleich gewährleisten – Faktoren, die das Dekubitusrisiko erheblich reduzieren. Von Patienten werden diese Kissen als sehr angenehm empfunden, da sie einerseits nicht zu übermäßigem Schwitzen anregen, andererseits entstehende Feuchtigkeit nicht als Film auf der Haut verbleibt; die Haut kann frei atmen. Ein weiterer Pluspunkt von Spezialkissen ist ihre gute Formbarkeit; auch lassen sie sich leicht reinigen, so dass sie von Pflegekräften einfach und grundsätzlich besser zu handhaben sind als normale Federkissen.

Für viele Zwecke einsetzbar sind Schaumstoff und Schaumstoffmatratzen, die in verschiedenen Größen, Stärken und Formen erhältlich sind und darüber hinaus bei Bedarf passend zugeschnitten werden können.

Felle eignen sich hauptsächlich zur Dekubitusprophylaxe, sofern sie aus hochflorigem Material bestehen. Als Unterlage beim Aufsetzen eines Patienten sowie zur Weichlagerung bestimmter Körperpartien, beispielsweise der Knöchel, durchaus geeignet, können Felle jedoch nicht zur umfassenden Lagerung verwandt werden. Atmungsaktive Echtfelle, die sehr angenehm auf der Haut wirken, finden aufgrund der höheren Kosten in Kliniken jedoch kaum Verwendung, zumal sie im Gegensatz zu synthetischen Fellen nicht kochfest sind.

Auch Gelkissen eignen sich nur bedingt als Hilfsmittel in der lokalen Druckentlastung. Gefüllt mit elastischem, gallertartigen Silikon, ähneln diese Kissen in ihrer Wirkung dem menschlichen Fettgewebe. Sie sollen eine gleichmäßige Verteilung des Auflagedrucks gewährleisten und sich dem Körper anpassen. Die schweren Kissen sind in verschiedenen Größen erhältlich und dann eine sinnvolle Investition, wenn das Gel in Kombination mit einem anderen Material, beispielsweise Schaumstoff, zu einem hochwertigen Kissen verarbeitet ist. Bei der Entscheidung für ein Gelkissen sollte zudem auf ein strapazierfähiges und vor allem atmungsaktives Obermaterial geachtet werden, um ein Schwitzen der Haut zu vermeiden.

Ebenso wie spezielle Kissen sind auch Spezialmatratzen auf die hohen Anforderungen der Dekubitusprophylaxe und -therapie zugeschnitten. Es gibt eine Vielzahl von Matratzensystemen, die vorwiegend in der Therapie eingesetzt werden. Dies bedeutet jedoch nicht, dass Spezialmatratzen in der Prophylaxe keinen Platz beanspruchen können. Vielmehr sollten diese Lagerungssysteme gerade hier vermehrt eingesetzt werden, um den Patienten Dekubitus zu ersparen, etwa mit Hilfe spezieller Standardmatratzen, die der Entstehung von Scherkräften entgegenwirken und den Druck auf die Gefäße verringern.

Der Einsatz von Spezialsystemen ist insbesondere dann geboten, wenn die Haupterkrankung eine regelmäßige Umlagerung nicht zulässt. Hier sollten Wechseldruckmatratzen zum Einsatz kommen, Systeme also, die über mehrere sich abwechselnd aufpumpende Luftkammern verfügen. Der alternierende Rhythmus entlastet einzelne Körperregionen für einige Zeit, ist also ein idealer Beitrag zur Dekubitusprophylaxe. Dennoch verlangt auch dieses Hilfsmittel nach einer regelmäßigen Inspektion der Haut. Bei der Anschaffung sollte auf so genannte großzellige Wechseldruckmatratzen zurückgegriffen werden, da kleinzellige, folgt man einer Studie von BIENSTEIN (1987), zu einer Minderversorgung der Haut mit Sauerstoff führen können und somit die Entstehung von Dekubitus eher noch forcieren.

Sowohl von Wassermatratzen als auch von Luftringen zur Hohllagerung sollte Abstand genommen werden – die auf dem Ring liegende Haut wird bei dieser Form der Lagerung beispielsweise extrem belastet, so dass leicht Hautreizungen oder -verletzungen auftreten können. Zudem können Ringe zu zirkulären Einschnürungen führen, welche die Blutzufuhr unterbrechen.

Bei der Verwendung von Wassermatratzen bestehen zum einen praktische Nachteile: Durch ihre Füllung sind sie beispielsweise sehr schwer und damit unhandlich für Pflegezwecke. In einer recht aufwendigen Prozedur ist außerdem das Wasser im Innern der Matratze mit einem Mittel zu versetzen, das Algenbildung verhindert. Zum anderen sprechen mögliche negative gesundheitliche Folgen gegen die Verwendung von Wassermatratzen – so entsteht durch die Bewegungen des Wassers eine Art „Seegang-Effekt“, der sich negativ auf das Orientierungsvermögen der Patienten auswirkt. Zudem ist die Matratze unbeheizt recht kühl, was vor allem bei Patienten in schlechtem Ernährungszustand fatale Folgen haben kann: Ihr Körper kämpft gegen die Unterkühlung an und verbraucht dabei übermäßig viel Energie. Der Allgemeinzustand des Betroffenen verschlechtert sich dadurch zusätzlich. Außerdem kann Schweiß auf einer kühlen Unterlage kondensieren, das heißt es entsteht Feuchtigkeit. welche die Haut aufweicht und dadurch das Dekubitusrisiko erhöht. Bei beheizbaren Matratzen, auf denen die Betroffenen leicht schwitzen, bestehen ähnliche Probleme: Der Patient verbraucht ebenfalls zusätzliche Energie. Die einzufüllende Wassermenge ist in jedem Fall genau auf das Patientengewicht abzustimmen – geschieht dies nicht, liegt der Patient zu hart auf und es kann ein Druckgeschwür entstehen.

Mobilisation und Durchblutungsförderung

Da Immobilität die Hauptursache für die Entstehung eines Druckgeschwürs ist, sollte ihr, wenn irgend möglich, durch aktivierende Pflege entgegengewirkt werden. Selbst kleinste Bewegungen wie das Sich-Drehen im Bett oder Anheben des Gesäßes tragen zur besseren Durchblutung der Haut und partieller Druckentlastung bei; zudem führt Bewegung zur Steigerung des Appetits, an dem es besonders älteren Patienten häufig fehlt.

Sofern es der Zustand des Patienten zulässt, sollte er so häufig wie möglich aus dem Bett aufstehen, einige Schritte – unter Umständen mit entsprechender Hilfestellung – gehen, zumindest aber in einen bequemen Stuhl gesetzt werden. Sprechen medizinische Vorbehalte dagegen, kann auch passive Gymnastik im Bett das Ihre zur Mobilisation beisteuern, indem sie den Muskeltonus stärkt und die Blutzirkulation verbessert.

Nicht zu unterschätzen sind die psychischen Nebeneffekte einer Krankengymnastik oder zur Bewegung ermunternden Ergotherapie: die Beschäftigung und der Körperkontakt mit den Patienten stabilisiert die Psyche und bieten vor allem Bettlägerigen Abwechslung und können damit den pflegerischen und medizinischen Einsatz wirksam ergänzen.

Umstritten sind nach wie vor Maßnahmen, die der Förderung der lokalen Blutzirkulation dienen, beispielsweise in Form von Massagen oder durch Einreiben mit anregenden (hyperämisierenden) Salben und Lösungen. Kritiker argumentieren, dass solche Anwendungen überflüssig sind, sofern die wirkungsvollste Art der Prophylaxe – die Druckentlastung – konsequent durchgeführt wird. Zudem wird eingewandt, die in durchblutungsfördernden Mitteln enthaltenen ätherischen Öle könnten Hautreizungen und allergische Reaktionen auslösen und seien damit kontraproduktiv. Auch von dem Einreiben mit alten Hausmitteln, beispielsweise Franzbranntwein, wird abgeraten, da der Alkoholbestandteil die Haut entfettet und kleine Risse hervorruft, die Keimen das Eindringen erleichtern. Auch auf Melkfett sollte verzichtet werden, da Tests Spuren von Cortison in manchen Melkfettprodukten nachgewiesen haben.

In der Tat vermag die bei Dekubitusgefahr im praktischen Pflegealltag oft angewandte Massage zwar das psychische Wohlbefinden verbessern, ist jedoch aus prophylaktischer Sicht als Einzelmaßnahme nicht ausreichend. Prinzipiell gilt, dass jede Form der Anregung der Blutzirkulation die Druckentlastung lediglich ergänzen, nicht aber, wie in der Praxis offenbar noch vielfach angenommen, ersetzen kann.

Ausdrücklich gewarnt werden muss an dieser Stelle vor dem Einreiben der Haut mit Eis und dem anschließendem Fönen: Studien belegen, dass die Haut fünf Minuten nach der Durchführung dieser Kälte-Hitze-„Therapie“ schlechter durchblutet ist als zuvor. Zudem klagten die Probanden häufig über Schmerzen. Das Fönen kann darüber hinaus zu einer vermehrten Keimbelastung führen, da mit der heißen Luft auch Bakterien auf die Haut geblasen werden.

Ernährung als Dekubitusprophylaxe

Ein reduzierter Ernährungszustand, vor allem ein Protein-Kalorien-Mangel, wird von einigen Medizinern als der früheste Faktor in der Ereigniskette betrachtet, die zum Dekubitalulkus führt. Ein wichtiger Ansatzpunkt der Prophylaxe liegt daher bei der Kontrolle der Ernährung. Diese beinhaltet neben der ausreichenden Versorgung mit Proteinen, Zink und Vitamin C, die der Stärkung des Immunsystems dienen, vor allem einen ausgeglichenen Flüssigkeitshaushalt, insbesondere bei Fieber-Patienten und alten Menschen, bei denen das nachlassende Durstgefühl Austrocknung (Exsikkose) zur Folge haben kann.

Wie stark betroffen besonders ältere Menschen von einer Mangelernährung (Malnutration) sind, belegt die Bethanien-Ernährungsstudie: Von 300 Patienten mit einem Alter über 75 Jahren mussten allein vom äußeren Erscheinungsbild 23% als unterernährt eingestuft werden; der Körpermaßindex (BMI) ergab bei 57% der weiblichen und 60% der männlichen Probanden eine Unterernährung. Nach Seiler und Stähelin liegt bei Patienten mit einem großen Dekubitus in über 80% der Fälle eine Malnutration vor.

Die Ursachen von Malnutration sind vielfältig; man unterscheidet zwischen Patienten, die nicht essen wollen, etwa aufgrund der besonders bei alten Menschen stark verbreiteten Appetitlosigkeit, und solchen, die aus medizinischen Gründen nicht essen können oder dürfen, etwa nach Operationen oder bei chronischen Erkrankungen des Magen-Darm-Trakts.

Im Extremfall führt Mangelernährung zum Kräfteverfall, zur Kachexie. Der ausgezehrte Körper reagiert unter anderem mit einem Schwund (Atrophie) von Muskel- und Fettgewebe, der den Verlust der Hautelastizität nach sich zieht. Neben vielen anderen damit verbundenen Gefahren ist für die Dekubitusprophylaxe besonders die Tatsache relevant, dass die Haut ihre Polsterfunktion über den Knochenvorsprüngen nun kaum mehr wahrnehmen kann und somit eine hohe Disposition für Druckgeschwüre besteht.

Eine Studie am Nürnberger Klinikum im Jahr 1997 zeigt, dass mit steigender Gesamtkalorienzufuhr die Häufigkeit von Druckgeschwüren abnimmt: Patienten, die mehr als 1500 Kcal am Tag zu sich nahmen, entwickelten in nur 4,5% der Fälle einen Dekubitus, während die Zahl der Dekubitus-Erkrankungen bei einer Kalorienzufuhr von 1000 Kcal täglich bereits auf 57,6% hochschnellte.

Angesichts dieser Zahlen muss den Betroffenen, gerade in der ambulanten Pflege, das ausreichende Essen eiweiß- und vitaminreicher Kost schmackhaft gemacht und seine Bedeutung für die Dekubitusprophylaxe oder -therapie verdeutlicht werden: mangelhafte Ernährung ist ein Risikofaktor, der nur mit Hilfe des Patienten ausgeschaltet werden kann. Vielfach hilft eine Beratung des Patienten und seiner Angehörigen durch eine ökotrophologische Fachkraft. Gleichzeitig ist nach den Ursachen für die Mangelernährung zu forschen; bei schlecht ernährten Älteren ist zu prüfen, ob eine Anorexia senilis vorliegt, die als Ursache für kontinuierliche Appetitlosigkeit in Betracht kommt, oder ob beispielsweise eine Depression Auslöser ist.

Je nach der Schwere der Mangelernährung muss entschieden werden, ob Ergänzungskost oder gar PARENTERALE ERNÄHRUNG indiziert ist, um den Allgemeinzustand zu verbessern und damit zugleich die Gefahr eines Dekubitalulkus zu reduzieren. Die Entscheidung wird anhand der Blutwerte getroffen, die in einem Labor besonders auf einen Mangel an SERUMALBUMIN untersucht werden, einem Hauptbestandteil der Bluteiweiße, die im Blut für einen aus­ gewogenen Flüssigkeitsanteil sorgen. Wird das Gefäßsystem nicht mit der notwendigen Menge an Flüssigkeit versorgt, bildet sich oftmals ein Ödem – eine schmerzlose aber infektiöse Ansammlung wässriger Flüssigkeit in den Gewebsspalten,  beispielsweise der Haut und Schleimhäute.

Hautpflege

Grundsätzlich kann die Hautpflege das Organ nur vor schädlichen Einflüssen wie Schmutz, Urin oder Stuhl schützen, nicht aber vor einem Ulkus bewahren. Die Grundlage der Hautpflege besteht in der täglichen Reinigung mit hautschonen­ den, d.h. pH-neutralen Pflegemitteln. Letzteres ist besonders wichtig, da ein intakter Säureschutzmantel die Grundvoraussetzung für gesunde Haut bildet. Der Säuremantel, bestehend aus Schweiß und Talg, befindet sich auf der Epidermis; er bietet den hauteigenen Keimen, die das Ansiedeln pathogener Keime verhindern, ein optimales Milieu. Wird der Säuremantel (pH-Wert von 4,6 – 6,0) zerstört, etwa durch Stoffe mit pH-Werten, die über dem der Haut liegen, ist die Haut vorgeschädigt und damit anfälliger für Erkrankungen wie Dekubitus.

Selbst körpereigene Flüssigkeiten können den pH-Wert der Haut verschieben und mit ihrem feucht-warmen Milieu das Wachstum von Bakterien begünstigen. Beispiele sind Urin und Stuhl, die mit basischen pH-Werten von bis zu 8 äußerst aggressiv sein können. Zudem mazeriert feuchte Haut, d.h., sie weicht auf und kann regelrecht zerfallen. Begleiterkrankungen wie starkes Schwitzen durch Fieber oder Inkontinenz müssen deshalb auch aus dekubitalprophylaktischer Sicht ernst genommen und behandelt werden. Windeleinlagen, in gegebenen Fällen auch Dauerkatheter, schaffen bei inkontinenten Immobilen geeignete Abhilfe und vermeiden allzu häufiges Waschen, das zu Intertrigo (Wundsein}, einer Vorstufe des Dekubitus, führen kann. Bei einem Blasenverweilkatheter werden die Patienten nicht so häufig gedreht. Patienten mit Windel müssen häufiger bewegt werden, das bedeutet bessere Dekubitusprophylaxe. Weiterhin verursacht ein Katheter relativ schnell eine Entzündung der Blase und der Harnröhre. Durch die Infektion kommt es zu einer vermehrten Blutansammlung im infizierten Bereich und einer Minderdurchblutung des Sakralbereichs. Hierdurch werden die Hautzellen schlechter versorgt, die Dekubitusgefahr wächst.

Weitgehende Uneinigkeit herrscht in Bezug auf das Eincremen der Haut; während einige Pflegeexperten die Verwendung hautschützender Salben, die Vitaminzusätze oder Pflegestoffe wie das hautverwandte Lanolin enthalten, befürworten, geben andere zu bedenken, dass Salben, zumal stark fetthaltige, die Poren verstopfen und den Wärmeausgleich behindern können. Fettsalben, so das Argument, könnten zwar die Haut vor mazerierenden Flüssigkeiten schützen, beeinträchtigten jedoch andere Hautfunktionen und seien deshalb ungeeignet. Abgeraten wird auch von Hautdesinfektionsmitteln, die prophylaktisch angewandt werden, da diese ebenfalls den Säureschutzmantel angreifen und somit das genaue Gegenteil ihrer beabsichtigten Wirkung hervorrufen.

Die Haut benötigt besondere Pflege, soll sie geschmeidig und frei von Rissen sein. Dies gilt in besonderer Weise für die so genannte Altershaut, die dünner, lichtempfindlicher, weniger elastisch und trockener ist, da mit fortschreitenden Lebensjahren immer weniger Melanozyten, Kollagen, Elastin sowie Talg und Schweiß produziert werden. Allerdings ist das Sauberhalten mit einfachen Mitteln wie Wasser und pH-neutraler Seife im Allgemeinen ausreichend; auf zu viele Hilfsmittel wie Salben, Badezusätze, Cremes und Pasten sollte im Zweifelsfall eher verzichtet werden.